Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đường

I. Đại cương

Đái tháo đường (Diabetes mellitus-DM) là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động của insulin, hoặc cả hai.
Ở Hoa kỳ, DM gặp 11,3% dân số trên 20 tuổi; 26,9% dân số trên 65 tuổi. Có một tỉ lệ khá lớn những người bị bệnh nhưng không được chẩn đoán. DM type 2 chiếm 90% – 95% các trường hợp DM, DM type 1 và DM do các nguyên nhân khác chiếm 5% – 10% còn lại.
Người bệnh DM có nguy cơ cao mắc biến chứng vi mạch ( bệnh võng mạc, bệnh cầu thận, bệnh thần kinh) và tăng nguy cơ mắc các biến chứng mạch máu lớn.
Khoảng 75% bệnh nhân DM type 2 trưởng thành có tăng huyết áp và hơn một nửa có rối loạn lipid máu. DM type 2 được coi có “nguy cơ tim mạch cao” do làm tăng nguy cơ biến chứng mạch lớn, biến cố tim mạch, và tử vong

II. Chẩn đoán:

Chẩn đoán DM có thể dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau:
HbA1c >6,5% theo phương pháp của chương trình chuẩn hóa Glycohemoglobin quốc gia (National Glycohemoglobin Standardization Program-NGSP).
Glucose huyết tương lúc đói >126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau nhịn đói qua đêm. Cần làm lại lần thứ 2 để khẳng định kết quả.
Glucose huyết tương bất kỳ >200 mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theo có triệu chứng kinh điển của DM ( tiểu nhiều, khát nhiều, mệt, gầy sút cân).
Nghiệm pháp dung nạp glucose (Oral glucose tolerance test-OGTT) có glucose huyết tương sau 2 giờ uống 75g glucose >200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Phân loại các nhóm nguy cơ cao bị DM (tiền DM).
Rối loạn đường máu lúc đói (Impaired fasting glucose-IFG): Glucose huyết tương lúc đói >100mg/dL và <125 mg/dL (5,6 đến 6,9 mmol/L).
Rối loạn dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance-IGT): Nghiệm pháp dung nạp glucose có glucose huyết tương sau 2 giờ uống 75g glucose từ 140 đến 199 mg/dL (7,8 đến 11,0 mmol/L).

– HbA1c từ 5,7 đến 6,4%.

→Tỷ lệ tiến triển từ IFG hoặc IGT thành DM type 2 khoảng từ 2% đến 22% (trung bình khoảng 12%) mỗi năm tùy vào quần thể nghiên cứu.

→Để ngăn chặn tiến triển thành DM type 2, những BN tiền DM được khuyến cáo thay đổi lối sống, khẩu phần ăn cân đối ít calo để giảm được 7% cân nặng ở BN thừa cân, tập thể dục đều đặn > 150 phút/tuần.

→Có thể cân nhắc sử dụng Metformin cho những người có tiền sử DM thai kỳ, người có BMI>35 hoặc <60 tuổi.

III. Điều trị:

– Mục tiêu điều trị:

Giảm triệu chứng
Kiểm soát đường huyết: Mục tiêu đường huyết cho BN DM type 2 cũng giống như DM type 1 đưa đường huyết về gần bình thường:

+ĐH đói: 90- 130mg/dL

+ĐH trước khi ngủ: 100- 140mg/dL

+HbA1c: <7%

Kiểm soát huyết áp
Lipid máu đạt mục tiêu
Phòng ngừa các biến chứng cấp và mạn của DM
Đạt được mục tiêu đường huyết trên phương pháp điều trị phải cá thể hóa và toàn diện gồm:

+Giáo dục và quản lý BN

+Chế độ dinh dưỡng

+Tập luyện

+Điều trị với thuốc làm giảm đường huyết

1).Giáo dục và quản lý bệnh nhân:

Khuyến cáo BN nên tham gia sinh hoạt câu lạc bộ đái tháo đường, dưỡng sinh…
Cung cấp cho BN kiến thức( bệnh DM và các biến chứng của nó), kỹ năng cần thiết cho việc quản lý và làm chủ bệnh tật của mình.
Nhận biết các biến chứng nguy hiểm, cách đề phòng, cách xử trí hạ đường huyết, nhiễm trùng, theo dõi đường huyết, biết cách ăn uống phù hợp, biết sử dụng thuốc uống hoặc insulin

2).Chế độ dinh dưỡng

Liệu pháp dinh dưỡng thực chế độ ăn lành mạnh và cân bằng để có đủ dinh dưỡng và duy trì cân nặng lý tưởng
Người thừa cân khuyến cáo nên giảm lượng calo, mục tiêu tùy từng người bệnh.

+ với nữ có thể ở mức 1.000 đến 1.500Kcal/ngày

+ với nam có thể ở mức 1.200 đến 1.800 Kcal/ngày

Lượng calo đưa vào được phân bố như sau:

+ 45% đến 65% tổng năng lượng từ carbohydrate

+ 10% đến 30% tổng năng lượng từ protein

+ <30% từ mỡ toàn phần (<7% từ mỡ bão hòa) với

Lượng cholesterol <300mg/ngày.
BN có LDLc >100mg/dL (2,6mmol/L), lượng mỡ toàn phần nên giảm <25% tổng năng lượng, mỡ bão hòa <7% và cholesterol <200mg/ngày.
BN có bệnh thận tiến triển: giảm lượng protein xuống 0,8g/kg/ngày. Giảm các thức ăn chứa nhiều kali và phospho ở BN có bệnh thận mạn tính nặng.
Tính toán lượng carbohydrate rất cần thiết cho BN đang điều trị bằng liệu pháp insulin tích cực có điều chỉnh liều insulin dựa vào khẩu phần carbohydrate trong bữa chính và phụ.
Chất bột đường: chấp nhận
được ở tỷ lệ 50% đến 55%.
Hạn chế đường hấp thu nhanh
(mứt, bánh ngọt, nước ngọt…).
Chất tạo ngọt (saccharin,
aspartam) có thể dùng thay
đường.
Các vitamin, yếu tố vi
Lượng và chất xơ cũng cần chú ý.

3). Luyện tập:

Tập thể dục:

+Giúp cải thiện sự nhạy cảm với insulin,

+Giảm cả đường huyết lúc đói và sau ăn,

+Đem lại nhiều lợi ích về chuyển hóa, tim mạch và tâm lý cho BN DM.

Tập thể dục 150 phút/tuần khuyến cáo là một lối sống lành mạnh, giúp phòng ngừa và kiểm soát bệnh DM
Tập luyện phù hợp với tuổi, sức khỏe, sở thích cá nhân. Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai (đi bộ, đi xe đạp, bơi lội…)

4).Điều trị với thuốc giảm đường huyết

* Điều trị DM type 1

Bắt buộc phải tiêm insulin suốt đời

+Liệu pháp insulin qui ước: 1-2 mũi insulin/ ngày

+Liệu pháp insulin tăng cường: 3 nhanh- 1 chậm

Trong quá trình sử dụng, cần lưu ý 1 số điểm:

+Liều lượng: theo liều chỉ định của bác sỹ

+Thời gian tiêm: hỏi ý kiến bác sỹ

+Vị trí tiêm

+Bảo quản insulin trong ngăn mát của tủ lạnh

Các loại insulin

Liều lượng: Khởi đầu insulin 0,25 – 0,5UI/kg cân nặng, tiêm dưới da 1 lần hoặc 2 lần/ngày cho đến khi đạt được mục tiêu điều trị.
Insulin nhanh + Insulin bán chậm(VD:Mixtard 30/70) tiêm dưới da 2 lần/ngày trước ăn điểm tâm và trước ăn chiều, hoặc chỉ dùng đơn thuần insulin bán chậm trong cả 2 lần tiêm.
Tiêm 3 lần/ngày: insulin bán chậm trước điểm tâm, insulin nhanh trước ăn tối và insulin bán chậm trước khi ngủ, hoặc chỉ dùng đơn thuần bán chậm trước 3 bữa chính
Tiêm 4 lần/ngày: insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính, insulin bán chậm hay chậm trước khi ngủ.
Có thể dùng insulin bán chậm trước ăn sáng và chiều kết hợp với Lispro trước các bữa ăn trong những trường hợp khó kiểm soát đường.
Chú ý: khi đang điều chỉnh liều cần kiểm tra đường huyết đói và trước ngủ tối
Người già chỉ cần tiêm insulin hỗn hợp 30/70, 1 lần trước ăn sáng để tráng hạ đường huyết ban đêm.
Không dùng insulin nhanh cho lần tiêm trước khi ngủ tối vì nguy cơ gây hạ đường huyết ban đêm rất nguy hiểm

* Điều trị DM type 2

– Có nhiều thuốc cũng như phương thức điều trị DM type 2, song đều nằm trong nguyên tắc:

+Khắc phục tình trạng đề kháng insulin và giảm tiết insulin của tế bào tuyến tụy

+Để duy trì và ổn định đường huyết lâu dài cần có những thay đổi trong chiến lược điều trị. Tiếp cận từng bước sang điều trị kết hợp sớm, tích cực

+Kiểm soát luôn những yếu tố nguy cơ: tăng HA, RLCH lipid máu…

Lưu đồ tiếp cận điều trị DM
Chiến lược kiểm soát đường huyết thường được tiếp cận từng bước theo hình bậc thang:
Đầu tiên là chế độ ăn và thể dục→điều trị một loại thuốc hạ đường huyết uống→kết hợp các nhóm hạ đường huyết uống→kết hợp insulin và thuốc hạ đường huyết→insulin.
Bắt đầu đơn trị liệu với Metformin cho bệnh nhân mập và Sulfonylureas cho bệnh nhân không mập.
Nên kết hợp sớm các nhóm thuốc để kiểm soát tốt đường huyết và giảm tai biến do thuốc.
Không nên kết hợp các thuốc trong cùng một nhóm hay các thuốc khác nhóm cùng một cơ chế tác dụng.

5). Kiểm soát huyết áp:

Tăng HA là nguy cơ kèm thường thấy trên bệnh nhân DM.
Theo nghiên cứu UKPDS và HOT thì khi kiểm soát HA chặt chẽ thì sẽ làm giảm đột quị, suy tim, biến chứng tim mạch và tỉ lệ tử vong liên quan đến DM.
Theo JNC VII, ngưỡng kiểm soát HA là HA < 130/80 mmHg.

6). Kiểm soát rối loạn chuyển hóa lipid máu:

Mục tiêu:

– Triglyceride < 150mg/dL

– LDLc < 100mg/dL

– HDLc < 40mg/dL

7).Tất cả Bn ĐTĐ cần được theo dõi và chăm sóc y tế thường xuyên gồm: